作者:武卫华(原创作品,请勿转载)连续发生2次或2次以上的自然流产称为复发性流产,患者夫妇需要到医院做如下检查:1、染色体检查: 夫妻双方上午空腹抽血(济宁医学院附属医院检查时间为每周五),明确是否存在染色体异常。若染色体异常,需要进行遗传咨询,明确通过何种方式可以孕育健康胎儿。已经出现2次以上流产的胚胎,最好在流产手术时送绒毛染色体检查,明确胚胎是否存在染色体异常。2 、女方来月经2-4天: 空腹抽血查内分泌激素,明确是否存在卵巢、甲状腺功能异常及高泌乳素血症、糖尿病等内分泌功能障碍,若有异常,需要药物治疗。3、女方月经干净3-7天: 行子宫输卵管造影或者宫腔镜检查(提前3天避免同房),明确是否存在子宫畸形、粘连,以及子宫粘膜下肌瘤、宫颈内口松弛等异常,若有异常,需要手术治疗。4、免疫因素及血栓性因素: 女方任何时间抽血检查,包括抗核抗体,抗磷脂抗体,抗甲状腺抗体及封闭抗体,凝血功能状态,若有异常,可行药物治疗及免疫治疗。5、感染因素: 宫颈支原体、衣原体感染。可以检查宫颈分泌物确定,如有感染,夫妻双方需要同时抗感染治疗。6 、男方: 排空精液2-7天行精液检查。7 、环境因素: 吸烟、饮酒、过量的咖啡、射线、有机溶剂、重金属,杀虫剂等因素可能导致流产。约50-70%的复发流产可以找到明确病因,经过治疗后2/3的夫妻可以成功妊娠,但是由于部分胚胎存在染色体异常,尽管采取多种保胎措施,最终仍然会停止发育。有复发流产史的夫妻需要有正确认识,以获得健康孩子为目标,优胜劣汰是自然界不可改变的法则,也是物种及人种优化的必然规律,对于不好的胚胎,不必过于难过,积极进行身心准备,迎接下一个健康的生命。本文系武卫华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
(本文在公众号首发后下架,主要考虑到会触动一些人的玻璃心。但是后来想了想,无论遇到什么样的困难,总得要正视它,发出来也许能启迪更多的人。所以稍作修改后还是发了。)反复胎停,是件令人非常痛苦的事情。通常在第一次发生胎停之后,人的情绪就会非常低落。之前一篇文章详细阐述了偶然胎停流产和复发性流产的区别,给偶然性胎停流产的人算是吃了一粒定心丸。 我一直强调,妊娠应该顺其自然,优胜劣汰。“好吧,我听你的,我顺其自然了,孕早期见红,流咖啡色液体我也没住院,但是这次又流产了!你怎么说!”很多人会后悔,会懊恼,后悔当初没有住院保胎,后悔没有足够重视出血的症状,那么多的出血,为什么当时就没住院?就没坚持用药? 说说出血多少的问题,咖啡色血算不算多? 咱们来分析一下,首先出血多少的问题,咖啡色出血,量多少算多?我认为如果出血量多,就不止是咖啡色分泌物这么简单了。咖啡色出血,说明出血发生在流咖啡色分泌物之前,因为量很少,聚集在宫颈管或者阴道内,时间久了才会是咖啡色的。如果是多量出血,那一定会有鲜血的。 但是如果是流多量鲜血,那确实就要考虑先兆流产了。 再说说值不值得后悔的问题 需要明确我的观点:孩子不是你保住的,它自己好是不需要你去保的。如果胚胎本身就是次品,你如何保?重构胚胎?改DNA?地球人没有这个技术。 为什么会有“过度保胎”的现象,为什么现在动不动遇到见红的病人,医生常规就要查孕酮保胎?就是因为很多人在发生胎停流产后会后悔。 只有当人们真正能接受自然流产属于优胜劣汰,妊娠还需要顺其自然这个事实后,医生才能大胆的说“没事,正常的,好好休息,保持良好的心情!”“不用查血,不用保胎!”“心情好比什么都好!”“相信自己,相信生命的力量!”这样鼓舞人心的话!(真心希望医生都能这么安慰患者,不再需要那么多繁杂的检查。) 而现实生活中,至少天朝的医生是不敢的。而过度的检查化验,除了增加过度保胎的理由,和病人焦虑情绪外,也并没有获得更多的益处。因为很多人即使打了黄体酮,查孕酮还是会降,还是会波动。但是即使孕酮波动,很多胚胎还是正常妊娠到足月了的。 姑且不说偶发性胎停流产用黄体酮保胎的意义有多大,2015年一篇国外的文章关于黄体酮用于复发性流产治疗的数据显示,并没有发现黄体酮能增加复发性流产患者再次妊娠的获得率。 关于胎儿畸形,胎停流产的病因学检查,很复杂,原因很多。以我之见,但凡某种病,教科书上说发病机理复杂,病因很多或者有很多假说的,潜台词就是“病因?只有老天知道!” 确实,胎儿畸形、胎停、流产的病因,很多是不明确的,也许就是个几率问题。而有一些明确的检查手段,可以查出明确的病因,比如染色体检查,也不过是确认一下你两口子是不是真的这辈子没机会繁衍后代而已。 主要涉及的辅助检查包括:染色体检查、TORCH检查、基础性激素检查、甲状腺功能检查、免疫相关检查。另外,B超,这个就是最常规的了。甲功异常可以调整;TORCH异常,很多时候解释不清楚,有的是重复感染,有的人就是易感体质,这类人即使阳性,也未必说明是其胎停流产的原因;免疫学异常,可以免疫治疗,抗磷脂综合征可能采取抗血小板凝集的治疗,这方面做辅助生殖的人最精通;性激素检查个人认为意义都不是很大,因为无论结果如何,反正下次怀孕都是当“困难户”对待,以我的习惯,一发现怀孕,直接地屈孕酮用上,不管血孕酮值高低,直接用满12周,宁左勿右,毕竟针对这类问题,医生确实无能,就这么点手段,还能不使劲用? 复发性流产当如何调整心态? 首先,认清这残酷的现实,接受它,不要怨天尤人,不要觉得老天不公,因为老天本来就不公,并且从来没有公平过。一般人不会这么赤裸裸的把现实揭露给你看。真的很残忍。 生殖繁衍属于人类进化的关键环节,既然是进化,优胜劣汰就成了必然。必然会有一部分劣质的胚胎被淘汰;也必然会有一部分人构建不了优质胚胎,没有机会延续自己的基因。 有的人受精卵合格率高,一发就中,有的人受精卵合格率低,要几发才中。 而复发性流产对人的心理打击是很大的,往往充满彷徨,恐惧,害怕,不敢再试,害怕再次失败。 我想告诉你们的是:你们需要有瞎猫撞死耗子的精神,勇敢去试!只有去试才知道你有没有机会,只有去试你也才有机会。对于反复尝试无果的人,那也只能最终面对现实了。 现实是残酷的,但是我认为有必要让大家知道现实,只有认清现实,你才会少走弯路,才能自适当的时候做出适当的、理智的抉择。 当然,连续两次胎停流产的女性,并非没有生育机会,根据文献资料,大约半数的人仍然可能在不经过任何干预的情况下,第三次怀孕获得正常妊娠。然而,干预的结果也并没有很显著的提高第三次妊娠的获得率。 通篇的负能量,你只需要记住一句话“要有瞎猫撞死耗子的精神,勇敢去试!”——“我承认我是瞎猫,周围的猫看我笑话,死耗子摆我面前,我依然一扑一个空,一扑一个空!但是我还是要去扑,只要面前有耗子,我相信我总有机会扑到。” 最后,真心祝大家好孕! 作者:郭铭川 ,妇产科医生,首发于个人微信公众号“郭大夫科普时间” 新浪微博@铭医铭言PS:微信公众号关键词自动回复功能持续更新中,欢迎大家骚扰。你们的骚扰能把“郭大夫科普时间”打造成一个聪明的公众号!
什么是NT NT是英文单词Nuchal Translucency的缩写,翻译成中文是“颈部透明带”的意思。是指胎儿颈部的一个透明的液体。NT仅仅在胎儿11周~13周+6才会存在,14周开始,正常情况下NT便逐渐被淋巴系统吸收,变成“颈部褶皱”(Nuchal Fold,简称NF)。而11周之前,NT还没有完全形成。在11周~13周+6期间,NT越厚的胎儿,出生后患有染色体问题和心脏等问题的概率就越高,当NT超过一个需要引起注意的厚度后,这个孕妇就会被告知胎儿NT增厚。 NT是一个伟大的发现,因为它将胎儿的实际个体特征和可能的疾病概率建立了联系,值得一提的是,NT问题是一过性的,即如果胎儿没有任何染色体或心脏等问题,即便NT增厚也不代表任何问题。NT增厚仅仅提示了需要进行下一步检查。 如何做NT 因为NT不是国家强制项目,很多孕妇都没有做NT(后面唐氏筛查的部分会介绍为什么要做NT),所以孕妇需要在其它途径了解NT的必要性,并主动自费接受NT扫描。前面介绍NT概念的时候提到了NT扫描的孕周要求,即11周到13周+6。 但是我个人建议最好把NT扫描约在12周到12周+6期间,如果无法约到这个期间,可以尝试提前到11周~11周+6,最后再选择13周~13周+6。因为一旦13周扫描后需要复查,或者扫描失败(在中国很少发生这样的事情,因为发生了孕妇也不知道),就基本没有机会再次接受扫描了。注意这里所说的孕周是根据末次月经计算出来的孕周,而不是早期B超上根据胎儿发育情况计算出来的孕周。请务必算准算对自己的实际孕周(可以使用这个孕周计算器),再去预约NT扫描。 孕妇在接受NT扫描的时候无需憋尿,因为这个时期已经有充盈的羊水。NT扫描依然是超声波扫描,因此是在B超科室进行。但是NT扫描对B超大夫有很高的要求,因为B超大夫必须运用B超仪器将顽皮的胎儿引导到正确的体位 - 正矢位。 NT扫描对胎儿状态的要求是蛮高的,所以不少孕妇都有接受多次扫描的经历,即第一次扫描后被告知出去溜一溜、爬爬楼梯等。但和国外不同的是,国内的孕妇没有扫描失败的经验,即便溜达三次后胎儿还是没有转到正矢位,医生也会给出一个测量结果,这和国外90%左右的成功测量率是完全不同的。但不是正矢位的测量结果有什么意义? 请孕妇,尤其是NT增厚的孕妇按照上面的描述检查自己的B超片子,看看是否符合测量的要求。超过90%咨询我NT增厚的孕妇都有测量2~3次的经历,我强烈怀疑她们的测量是否到第三次就强制结束。 NT值测好后,除了B超片子的NT值本身会用作随后孕期产检给大夫的参考外,还会参与早期唐氏筛查的计算。
一、妊娠期贫血是个神马鬼? 妊娠期贫血(IDA)是妊娠期较常见的合并症,属高危妊娠范畴。由于妊娠期血容量增加,血浆增加多于红细胞增加,血液呈稀释状态,又称“生理性贫血”。妊娠期贫血根据发病原因不同,分为缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血。妊娠期间由于胎儿生长发育需要铁,孕妇血容量增加致使红细胞数增多需要铁,而孕妇对铁的摄入量又不能大幅度增加,故临床上以缺铁性贫血最常见[1]。 二、为什么有些人易得妊娠期缺铁性贫血? 正常妇女体内含铁量为35mg/kg,妊娠后由于血容量增加、红细胞增多,铁的需求量增加,整个妊娠期需增加约1000mg铁,平均至孕期每天需补铁3-4mg,妊娠后半期至足月时铁需要量明显增加,每日平均需要6-7mg。体内储存铁往往不能适应妊娠生理增加的需求[2]。而日常的饮食中含铁量约为10-15mg,但胃肠道只能吸收10%左右,因此实际每天被吸收的铁为1-1.5mg,仅靠饮食补充根本无法供给铁的需要量。一方面由于不少孕妇在非孕期已有铁摄入不足,另一方面妊娠早期的恶心、呕吐、进食不好、胃肠功能紊乱、胃酸缺乏、营养不良、食物中蛋白质不足等,都可能影响肠道铁的吸收,导致妊娠期缺铁性贫血。 三、妊娠期贫血风险大,需高度重视 贫血孕妇抵抗力低下,在妊娠和分娩期间的风险增加,严重者导致并发症甚至死亡。本病在妊娠期、分娩期及产褥期,均可对母儿造成一定危害,不仅可导致贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、产后出血、失血性休克、产褥感染、胎膜早破、早产等发生率增加[3],同时也使剖宫产率、分娩低体重儿率及新生儿窒息率明显增加[4]。 四、妊娠期缺铁性贫血的临床特点 妊娠期缺铁性贫血的程度主要取决于体内缺铁的程度[5]。 隐性缺铁阶段,临床上可无贫血的表现,随着妊娠时限的增加,需铁量逐渐增加,缺铁开始加重,进入早期缺铁性贫血阶段,临床上可出现轻症患者的症状,如皮肤、口唇黏膜及睑结膜稍苍白,也可无明显症状。若不及时补充铁剂,继续发展至中、重度贫血,可出现明显的贫血症状:如全身无力、头晕眼花、面色苍白、重度妊娠水肿;可因组织缺氧导致心功能代偿性增强,出现活动后心率加快、心悸、气促,心界扩大,心前区收缩期杂音,甚至可发生贫血性心脏病和充血性心力衰竭;消化系统也可因组织细胞缺氧,引起胃肠功能低下、胃酸分泌不足或肠道吸收障碍,铁质吸收困难可使贫血进一步加重;还可因皮肤上皮细胞功能降低,出现口腔炎、舌炎、指甲扁平、不光整、薄脆易裂,皮肤干燥、毛发失去光泽且易脱落,孕妇显得苍老无力等。 五、推荐治疗方案 1、妊娠前预防 妊娠前应积极治疗慢性失血性疾病,以增加铁的储备,如及时治疗月经量过多,纠正胃肠道功能紊乱等慢性消化系统疾病,寄生虫病等,减少铁的流失。 2、支持疗法 均衡膳食,避免偏食,改变不良的饮食习惯,鼓励进食含铁丰富的食物,动物内脏和海带、紫菜、黄豆等。 3、药物治疗 WHO 推荐孕妇从孕中期开始应每天补充铁元素,在IDA发生率<20%的地区,每天应补铁 60mg,而在 IDA高发地区,每天应补铁120mg[6]。妊娠4-5个月开始常规补充铁剂,每天口服硫酸亚铁片0.3g 直至足月,同时每天补充维生素C 300mg以促进铁的吸收。考虑到铁剂的疗效、口感、胃肠道反应及孕妇的依从性,也可选择多糖铁复合物,每次150mg,每日1-2次,可增加孕妇的铁储备,减少缺铁性贫血的发生,改善妊娠结局,可作为缺铁性贫血的预防性用药[7]。有研究证明[8],硫酸亚铁联合叶酸与维生素A比单纯铁剂治疗更能改善铁环境。
预计15-20%的女性终身将发生卵巢肿瘤,随着超声诊断的进步,大部分卵巢异常并没有症状。如果没有症状,有时很难判断是否需要立即手术还是继续监测。尽管患者年龄和家族史对于诊断有所帮助,但最重要的因素还是肿瘤形态学。卵巢癌筛查研究为此提供了宝贵资料。重要的是卵巢肿瘤处于动态变动中,如体积和性质的变化等。中危风险的卵巢肿瘤就可能需要反复评估。此外,每一例患者都需要进行个体化分析。一项发表于《妇产科学》(Obstetrics & Gynecology)的综述对此进行了总结和分析。 肿瘤形态学 卵巢肿瘤可分为:可能良性、可能恶性和中间型。绝经后女性5-14%有单房性卵巢肿瘤,几乎都是良性的。一项7705例无症状绝经后女性的年度经阴道超声研究发现,经过8年随诊,仅发现256例单房卵巢囊肿,其中49%在60天内消退,51%持续存在。持续存在的患者中有45例接受了手术切除,无一为恶性。其余86例经过每3-6个月一次的超声评估,无一发展为癌症。另一项报道中15,106例接受了年度阴道超声检查的女性中2963例(18%)发现了直径小于10 cm的单房肿瘤。这些患者经过平均6.3年、每半年一次的阴道超声随访,2261例(69.4%)自然消退,220例单房病变持续存在。117例患者接受了手术,无一发现卵巢癌。分隔性囊性卵巢肿瘤的恶变风险也极低(参见表1)。一项2,870例分隔性囊性卵巢肿瘤的研究以半年一次的经阴道超声进行随访,1,114例(38.8%)在1年内自然消退,其他肿瘤经过平均77个月的随访,无一发生卵巢癌。128例患者接受了手术治疗,最常见的组织学类型是浆液性囊腺瘤,其次是粘液性囊腺瘤和内异症囊肿,有1例交界性上皮性卵巢肿瘤。对于分隔超过3 mm的情况需要仔细评估,需要确认是分隔而不是乳头状突起。 有囊性和实性成分的混合肿瘤以及实性卵巢肿瘤的恶性可能性增加。209例超声发现多叶伴实性成分的卵巢肿瘤中147例(70%)为恶性。此外,87例实性伴有不规则瘤壁的卵巢肿瘤中81例(93%)为恶性,而83例实性肿瘤、瘤壁光滑的情况中30例(36%)为恶性。英国卵巢癌筛查合作研究(United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening)为48,000无症状女性提供筛查,在24例浸润癌中18例超声发现实性或混合性形态。 在实性或混合性卵巢肿瘤中,出现腹水则高度提示恶性。54例混合性卵巢肿瘤且合并腹水的患者病理均证实上皮性卵巢癌。罕见的情况下,实性卵巢纤维瘤、纤维卵泡膜瘤或泡膜细胞瘤也可以有腹水和胸水(Meigs综合征)。这些情况下,MRI对于鉴别诊断有所帮助。此外,CA125和形态学指数在良性实性卵巢肿瘤中保持稳定,在卵巢恶性肿瘤中则会上升。 很多卵巢肿瘤超声没有非常明确的发现,恶性风险的评估更加困难。根据形态学复杂性和容积等指标已经开发出很多形态学指数用于评估个体卵巢肿瘤的恶性风险。最常见的形态学指数由Ueland等报道,基于两类检查:卵巢容积和形态学复杂性(参见图1)。卵巢容积以Prolate Ellipsoid方程计算(长?宽?高?0.523),绝经前容积≥20 cm3、绝经后容积≥20 cm3则视为异常。不同容积对应不同评分。对于双侧卵巢囊肿,每一个囊肿进行个体化评估,根据最高形态学指数评分的囊肿进行处理。一项研究在442例卵巢肿瘤患者中(53例为恶性或交界性)进行分析,在盲性比较中,观察者之间的差异很小,437例(98.5%)患者中评估者的打分是相同的。恶性风险和结构复杂性、卵巢容积和总体形态学评分有关(P < 0.001)。形态学指数≥5的127例肿瘤中52例(41%)为恶性或交界性肿瘤;在形态学指数
HPV感染与宫颈癌的关系最初在19世纪70年代提出,此后许多流行病学和分子学研究均毫无疑问的证实了HPV与宫颈癌的病因学联系。Bosch和Manos等通过收集来自22个国家的宫颈癌活检标本作PCR检测,发现99.7%的肿瘤中都可以检测到HPVDNA,而且各国间无显著差异。这是迄今为止所报道人类肿瘤致病因素中的最高检出百分数,同时表明HPV感染与宫颈癌的相关具有普遍意义。 bing例-对照研究是检验病因假说的一种分析流行病学方法。不论是在拉丁美洲采用准确性较低的检测技术(FISH)进行的大规模流行病学研究,还是采用较高灵敏度检测技术(PCR,HC-II)的研究,所有的结果均显示HPV感染与宫颈癌有明显的相关性(OR=3.6-254.2),尤其是HPV16型和18型。Muňoz等在哥伦比亚和西班牙(宫颈癌发病率前者比后者高8倍)进行的人群基础上的bing例-对照研究中,包括436例组织学确诊的bing例和随机抽取的387例来自bing例所在人群的对照,同时采用了三种HPVDNA检测技术(ViraPap、SH和PCR)。这一研究避免了人群和地区的选择性偏移,同时又考虑到检测技术间的差异,在调整了一些混杂因素后三种检测方法都得出相同的结论:在两个国家中HPV16,18,31,33和35型与宫颈癌均呈强相关性,提示HPV与宫颈癌具有病因关系。队列研究是用来验证疾病病因假说另一种重要的分析流行病学方法,它能够直接体现HPV感染与宫颈癌发生的时序性,更有力地验证病因假说。Campion对100例轻度宫颈上皮内病变(CINI)随访了两年多,56%的HPV16,18阳性者进展为重度宫颈上皮内病变(CINIII),而HPV6阳性的对象仅20%发生进展。Murthy等用原位杂交方法的研究显示,63例宫颈不典型增生发展为原位癌,对组织标本检测HPV16/18,阳性率为68.3%,而44例非进展性不典型增生其阳性率为27.3%,相对危险度为5.9(95%CI: 2.5-14.1)具有显著的统计学意义。此外,在细胞学和分子生物学方面也获得了人乳头状瘤病毒致癌的有力证据。1995年WHO和IARC已将HPV确定为是宫颈癌的病因。 生殖道感染HPV最常见的型别即16,18,6,11型。HPV6和11型经常感染外阴、肛门、yin道等部位,属于低危型别,湿疣或宫颈上皮内低度病变妇女中多常见,与宫颈浸润癌无明显关联;而16和18型则属于高危型别。来自世界各国的宫颈癌组织标本的研究发现,HPV16和18型感染率最高,在检出的所有型别中,HPV16占50%,HPV18占14%,HPV45占8%,HPV31占5%,其它型别的HPV占23%。HPV的型别与宫颈癌的病理类型有关,在宫颈鳞状上皮细胞癌中HPV16占主要地位(51%的鳞状上皮细胞癌标本),而在宫颈腺状上皮细胞癌(56%腺状上皮细胞癌标本)和宫颈腺鳞细胞癌(39%腺鳞细胞癌标本)中HPV18占主要地位。HPV16、18型感染很普遍,没有明显的地区差异,有些HPV型别有地理位置的差异。中国HPV感染型别中52和58型检出率较高。在台湾进行的一项研究也表明,52和58 型较常见。HPV45型在非洲西部宫颈癌组织中很常见,而HPV39和59型仅在美洲的中部和南部宫颈癌组织中出现。 HPV感染生殖道是一个长期的过程,可潜伏在细胞内若干年,一旦机体免疫力降低,潜伏的病毒可恢复活动。HPV感染过程通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。宫颈癌也有一系列的前驱病变,即宫颈上皮不典型增生,在病理上称宫颈上皮内瘤变(CIN),通常又根据严重程度分成三级:宫颈上皮内轻度瘤变(CINI)、宫颈上皮内中度瘤变(CINII)和宫颈上皮内高度瘤变(CINIII),这些癌前病变均有可能发展为宫颈浸润癌。 在某些自然的或实验条件下,HPV病毒诱发的乳头状瘤虽具有转化为鳞状上皮细胞癌的倾向,然而并不是所有的HPV感染者和CIN都会进展为癌。对于大多数乳头状瘤,这种转化还需要其它辅助因子的存在,例如吸烟、化学物质、宿主因素(例如HIV感染)和环境协同因素等,均对疣、乳头状瘤转为恶性肿瘤有致突变及启动作用。有学者提出了HPV与HSV协同作用诱发宫颈亚性转化的假说:特异性乳头状瘤病毒感染正常细胞导致乳头状瘤细胞增生,在HSV感染的启动下,引起宫颈表皮内恶性转化的发生,最后导致浸润癌。这一假说还需进一步验证。 有关HPV感染和CIN对象转归的研究有很多。一些前瞻性研究显示,HPV感染阳性的妇女在2年内有15-28%进展为宫颈鳞状上皮内病变(SIL),尤其是HPV16和18型感染危险性更高。HPV阳性妇女能否进展到宫颈上皮内高度病变和癌症,与HPV的型别有很大联系。有研究显示在宫颈低度病变的妇女中,高危型别HPV感染阳性的妇女宫颈病变进展的危险性大于低危型HPV感染或HPV阴性的妇女。此外,HPVDNA剂量水平、HPV首次感染的时间等也很重要。 总之,生殖道HPV感染是一种常见的性传播疾病。性活跃妇女可能有50%感染过至少一种型别的HPV。由于HPV感染是宫颈癌的病因,因此必须重视这种感染,加强HPV病毒疫苗的研制,消除其对人类的危害。